作者：外科医生 张伊凡
经医院批准和杨星海主任推荐，我于去年六月赴美国波士顿儿童医院外科进修学习。波士顿是马萨诸塞州的首府，位于美国东北部的大西洋沿岸，它是美国最古老和最具有文化价值的城市，拥有高等学府的数量在全美排名第一，其中包括哈佛大学、麻省理工学院、东北大学等世界知名学府。波士顿儿童医院是哈佛大学医学院的附属医院，哈佛医学院有18家临床和医学研究机构，包括4家大的综合性医院和多家专科医院。
波士顿儿童医院创建于1869年，虽然只有396张床位，但年住院人数却高达25000人次，可见他们的病床利用率是很高的。年门诊人数为524700人次，年急诊人数58329人次，年手术例数25000台。波士顿儿童医院是全美乃至全球最好的儿童医院之一，美国权威机构US News每年都会在10个临床领域对全美儿童医院作出评比，根据2010～11的年度报告，波士顿儿童医院在这10个领域均进入前三名，其中有5个第一，分别是心脏内外科（heart surgery)、神经内外科(neurology & neurosurgery)、肾病(kidney disorger)、矫形外科(orthopedics)、泌尿外科(urology)。在另外5个领域中有2个第二和3个第三，分别是糖尿病及内分泌(diabetes&endocrinology，第二)、新生儿(neonatology，第二)、胃肠(gastroenterology)、肿瘤(caner)、呼吸(pulmonology)。
波士顿儿童医院有17个大临床科室，外科方面有心外科、神经外科、矫形外科、整形外科、泌尿外科和普外科，其格局似乎与国内类似，但我觉得实质大不相同。对于一个医院来说分工（分科）是必需的，但对于一个病人，特别是患有多种畸形的患儿来说，各个科室的相互协作更重要，在国内这种协作主要是通过填写各种检查申请单和会诊制度来实现，但在波士顿儿童医院除了这些以外，他们还有各种program和center来体现这种科室间的协作。所谓的program和center就是以某一种疾病或某一综合征为中心，由涉及该疾病的各临床科室指派固定的医生，从而组成一个团队（team），规模大的称为center，小的称为program。例如血管畸形中心（vascular anomilies center），包括16个临床科室的25名医生，几乎涵盖了医院所有的科室。该中心由普外科牵头，他们每周都有一次病例讨论，根据患者的具体情况确定治疗方案。再比如先天性膈疝项目（congenital diaphragmatic hernia program)，主要由普外科和呼吸内科组成，共有6名医生。此类病人在门诊和住院时，就由项目或中心内的医生共同对其进行治疗，遇到复杂的病例，这些医生可能还会在一起同家长商讨病情。比如一个肾母细胞瘤患儿在初诊时，肾母细胞瘤项目组中的肿瘤科医生和普外科医生会共同商讨治疗方案，手术由普外科医生完成，术后如病情稳定即转回肿瘤科，然后由肿瘤科医生决定化疗或放疗方案，普外科医生每天仍去肿瘤科查房，直至患儿手术完全恢复。波士顿儿童医院有很多这样的program和center，仅由普外科牵头的就有8个program和6个center，这样他们的临床科室之间就有了广泛交叉和联系，有效地整合了医院资源，这也充分体现了以病人为中心的思想。
波士顿儿童医院外科在世界享有盛誉，小儿外科的开山鼻祖Dr. Ladd是这里的第一任外科主任，世界上许多著名的小儿外科专家都曾在这里担任过外科主任或学习培训过，比如Gross曾担任外科主任，Pena曾在这里接受小儿外科专科培训。随着医院的发展，前述各外科专业已形成各自独立的科室，所以目前普外科主要包括腹部外科、普胸科、部分颈部外科、器官移植、血管畸形、肿瘤外科以及胎儿外科，而我主要是在普外科学习。该科医生主要包括21名主任医师（attending surgeon）、3名主治医师（fellow）以及住院医生（resident）和见习医生，其中只有这21名主任医师是医院的“正式职工”（staff），由医院发工资，其他的医生则属于政府的培训计划，他们的工资由政府拨款给医院。主治医师（fellow）实际上是政府的小儿外科专科培训项目，期限为两年，该项目的申请者必须先进行5～6年的普通外科住院医生培训（residency），所以在美国要想成为有独立行医资格的小儿外科医生，医学院毕业后还要经过至少7～8年的培训学习。该科住院医生培训也包括普通外科医生培训项目，也就是说成人外科的住院医生也可以在这里培训学习。
普外科的日常门诊主要由主任医师（attending surgeon）承担，但不仅仅是他一个人。每个患者就诊过程包括登记、病史询问和体检、文件的书写，这些都有专人负责，然后才是主任医师看病人，一般主任医师看病人的时间是半个小时到一个小时。这里的病人大多都是转诊的，来自美国各地，病情复杂，有些还做过多次手术，出现了严重并发症，甚至还有其他国家的病人也慕名前来，医院有很多翻译志愿者以解决语言交流问题。一般来说，主任医师会对初次就诊病人的治疗负责到底，包括住院的管床、，手术以及术后的随访，除非患儿家长要求换医生。
普外科的住院人数一般在40～75个之间，这些病人分布在普外科的普通病房、新生儿重症监护室和外科重症监护室，每天低年资的住院医生会将病人的一般情况打印成表格，分发给每个人，其中还包括其他科室有普外科情况的病人。主任医师（attending surgeon）是患者的最高负责人，总住院医生由第二年的主治医师担任，他负责将病人分配给各个住院医生。每位医生均配有call机，主任医师有自己的办公室，主治和住院医生可以随时就病人的情况与主任医生探讨。科内的三名主治医生有权挑选做任意一台手术，这样做的目的是在让他们尽可能多的接触小儿外科的各种手术和操作，实际上在手术过程中他们也是主刀者，主任医师只给予指导和协助，但主任医师必须上台，因为他们仍然是手术的责任人，从这一点上看，他们对小儿外科专科医生的培训是非常重视的。每天主治医师带着住院医生及医学院的见习医生查房，早晚各一次，早查房时间是六点，因为普外科病人分布在上述的一些科室，所以他们查房可能是满医院的跑，主任医师自己选择时间查房，他们没有科内的大查房。
查房完后，七点半病人接进手术室。手术之前必须核对病人及手术相关信息，由手术医生将这些信息读出，然后问在场的所有人员有没有疑问，而且麻醉师、巡回和刷手护士也必须大声说出自己的姓名，之所以这样做，是因为之前他们也有手术开错边的医疗事故。数字化手术室和数字化管理系统，医生通过自己的密码，在医院任何电脑可查阅患者资料。手术一般由主任医师和主治医师（或住院医生）两人完成，他们的操作很精细，每个医生都带目式放大镜和头灯，我曾听到一位老医生开玩笑地对年轻医生说：“我们原来根本没有这玩意，现在似乎你们不戴放大镜就不会做手术了。”手术室有25个手术间，每个手术间均有一套腔镜设备，无影灯上有摄像头，墙壁上最少有两个大的显示器，分别用来显示手术图像和各项监测指标。虽然只有25个手术间，但手术室的面积很大，主要用来存放各种器材和设备，包括用于神经外科手术的核磁共振，以及达芬奇手术机器人，目前它主要用于泌尿外科手术。此外，手术室还有自己的病理室和生化室，用于术中病理检查及各种血液生化分析。手术室除了麻醉师和护士外，还有药剂师和工程师，术中用药均由药剂师在药剂间配好后送到手术间，工程师24小时待命，如仪器设备出现问题可以随时进行调试和修理。
术后对病人的护理是全方位的。波士顿儿童医院有800多名志愿者，如果需要他们可以随时提供帮助，他们可以在病房给患儿表演节目，陪患儿聊天，甚至有神职人员为患儿及其家长提供精神上的支持。这里的医生同样有降低住院费用的压力，跟我们不一样，这种压力不是来自患者，而是来自政府和保险公司。所以他们用药尽量简单和便宜，病人情况一旦稳定即出院，如阑尾切除，一般术后2～3天出院，膀胱输尿管再植，一般术后第二天出院。住院病房和医生办公室是分开的，住院部里的护士和工作人员并不隶属于各个科室，所以普外科的“编制”里只包括少数几个负责门诊工作的护士。
医院的学术氛围非常浓厚，每天都有各种学术会议。仅普外科每周就有7～8个学术会议，主要集中在每周二和周三，这些会议包括本科和院外专家的讲座，实验室研究，与其他科室的病例讨论以及本科病人的并发症和死亡病例讨论等，所以每周这里的住院医生会接受到大量的信息，普外科主任在一次学术会议上曾对他们说：“我知道你们的脑袋马上要爆炸了。”同时这里的学术氛围也是很轻松的，我感觉他们医生之间的等级观念很淡，平时见面也是直呼其名，在学术会议上你可以很自由的提问，或者干其他事情，我曾看到一个医生当着主讲者的面脱掉鞋子，双腿盘坐在椅子上，我想如果有张床的话，她可能会躺下来听。正是因为有这样浓厚和轻松的学术氛围，波士顿儿童医院的学术研究才会成绩斐然：1938年，Gross医生成功完成世界首例先天性心脏病手术，Ender医生和Murray医生分别于1954年和1990年获得诺贝尔奖，前者培育出脊髓灰质炎病毒，而后者是因其在器官移植上的杰出贡献。目前波士顿儿童医院有1100位科学家在进行医学临床和基础研究，其中包括9位美国科学院院士，每年获得的研究经费高达2.25亿美元，实验室面积7.43万平方米，有此做基础，我想他们中再出现一位诺贝尔奖获得者也不会是件奇怪的事情。
虽然学术氛围很轻松，但这里的医生工作有没有压力呢？答案是肯定的，而且压力非常大。2004年统计数据表明美国从业医生人数567000人，每年自杀人数占0.07%，约400人，明显高于美国平均自杀率（0.01%），美国医生的压力由此可见一斑。与这里的医生接触，我感觉他们的压力主要来自两个方面。一个是超负荷的工作，上世纪80年代因医生工作过度疲劳而造成医疗事故在全美引起广泛关注，纽约州于1989年率先提出405规则以保障住院医生休息时间，即住院医师每周工作时间不超过80小时，每次连续工作旳时间不超过12小时，每个班之间至少间隔8小时，每周至少有１次24小时连续休息的时间，尽管如此，这个规则并未严格执行。这里住院医生每周工作时间超过100小时是常有的事。另一个方面的压力来自于医疗诉讼赔偿，我曾经问过一位美国律师病人跟医生打官司多不多，他的回答是：不是多，而是很多。这里的医生在自己的行医生涯中，总要碰到一两起医疗诉讼，和目前国内一样，有的律师甚至打广告，鼓励病人跟医生打官司，这里的医生也是怨声载道。
尽管有诸如此类的压力，但我在这里看到的是他们强烈的责任感和敬业精神。这里没有考勤，特别是主任医生，没人管你什么时候上班，可他们基本上从早上7点钟工作到晚上8、9点钟，住院医生超时工作，我也没有看见谁提出过补休。他们虽然很累，但他们对待患儿及家长却是语言亲切面带笑容，我也没有看到同事之间因为工作问题而发生过争执。2009年公布的一项医疗卫生调查报告显示，八成以上的美国医生满意他们目前的职业状况。虽然有巨大压力，仍然满意自己的工作状况和敬业，其中的原因是很复杂的。我想最主要原因的还是他们收入高，社会地位高，受人尊敬。经过8年的大学学习，10年左右艰苦的培训（住院医生的收入不高，有的在大学期间还要贷款），好不容易到了主任医师，收入和地位均在社会上层，谁愿意因为病人的投诉或工作不到位而丢掉饭碗？其次是体制比较完善，或者说他们有经济实力来执行这些体制，包括患者的医疗保险和医生的医疗赔偿保险，患者有钱看病，医患就不会因为钱吵架了，即使病人要打官司（虽然医生也怕），也是由律师代理，医生也有保险公司和律师出面，不会直接面对面而上演“全武行”，而且那个美国律师告诉我，绝大多数官司都是庭外和解，赔钱了事，因为如果上法庭，99％都会判医生赢。再一个原因我觉得是他们素质高，在美国不是一般人能当医生的。从18岁开始，十几年如一日的努力，经历无数次考试，看到同伴退出和淘汰，期间收入低微，有的甚至还要贷款，直至37、38岁才能成为独当一面的医生（attending physician），我想没有很高的IQ和EQ是坚持不下来的。正是因为有这种素质，才能使他们正确面对压力，才能使他们有坚定的信念和高尚的职业道德。
此次来美学习机会难得，虽时间较短，以上只能算是管中窥豹。即便如此，收获也是不小，回来后要充分利用自己所学，为科室和医院的发展作出贡献！