2010年美国医改法案剖析

作者：王志, 美国百健艾迪生物医药公司亚太区政府事务高级经理

【编者注： 6月28日，美国最高法院宣判2010年美国医改法案的主要条款符合宪法，美国医改法案将在今后数年中逐渐实施。王志先生对该法案有深入的研究。这篇演讲稿是王志先生在2010年4月14日于中国国家行政学院讲解2010年美国医改法案的记录，后来被收入《国家行政学院大讲堂1 》。王志先生1992年留学来到波士顿，在波士顿地区学习和工作有20年。】

上图：王志（左）、百健艾迪公司总裁斯坎葛斯同中国卫生部陈竺部长在2011年的哈佛中美健康峰会合影（资料图片）。



女士们、先生们：大家好！

感谢各位的光临！感谢国家行政学院教务部范主任的邀请，使我今天能有这个机会和大家就2010年美国医改法案和大家进行研讨。

人类进入21世纪，医疗卫生改革不仅在中国和其他发展中国家成为政府关心并致力解决的中心问题之一，即使在号称世界第一强国，最富裕的美国也是各届政府“永恒的”主题之一。美国医改和全民保健从1912年的老罗斯福总统到本届的奥巴马总统，沸沸扬扬争论就从来没有停止过。在2008年的总统大选中，奥巴马即誓言一旦赢得大选，将强力推行医改。2010年3月，在经过十四个月的反复听证, 修改和数百次的投票表决后,美国国会最终以219比212微弱的优势正式通过了医改法案。 2010年3月20日, 奥巴马总统签署后使其正式成为法律。过程可以用一波三折，惊心动魄来形容。尽管效果如何还有待时间的检验，但仅就能使国会通过如此庞大的医改法案这件事本身来讲，奥巴马也注定要在美国历史上留下重要的“政治遗产”。

全民医保和医改对许多国家和政府都是挑战，几乎是全球共同关注的“热点”之一，这是共性。但各个国家则因制度不同，经济发展水平的差异等而面临各自复杂的个性。基于此，今天仅就此次美国医改的情况做一简单介绍，希望抛砖引玉，能够对目前国内正在进行的医改提供一些参考性的资料。时间是一个半小时，争取一小时十分钟讲完，留出二十分钟供大家提问。当然，研讨之中如果大家有问题欢迎随时提出来。

今天我打算从以下五个方面介绍和分析2010年美国医改。

1. 本次美国医改的背景
2. 本次美国医改的具体内容和实施时间表
3. 本次医改的“预期”效果
4. 待解决的问题和对本次医改的质疑
5. 本次医改的几点启示

上面已经说过，鉴于各国的实际情况不同，我将把重点放在第二部分，即本次美国医改的具体内容上。毕竟本次美国医改的具体效果如何要等十年之后方能完全显现出来。

本次美国医改的背景

从20世纪早期老罗斯福内阁（1912年）到1935年小罗斯福内阁“新政”，“全民医保”被从“社保”法案中删除，到1993年克林顿时期重提“全民医保”， 美国历届政府都面临着巨大的经济，社会，政治和国际舆论的压力。在美国无论是政治家还是普通选民，无论是学术界还是国内普通百姓，最近一，二十年大家一直在争论：作为世界上最富有、最发达的国家：

1) 美国民众是否应该享有公平的，可负担得起和高质量的医保？根据2008年美国“共同体基金会”报告，美国医保的质量排在所有发达国家的最末位。世卫组织2000年将美国医保制度总评世界第37位，而美国国民健康总体水平则居第72位。

2)    美国的公，私混合型医保制度是世界上所有发达国家中最昂贵的：截至2008年底，美国医疗体系总支出约2万5千亿，比十五年前翻了一番还多。占美国GDP的18%强，还在继续增长。

3)    美国是世界上所有发达国家中唯一没有提供全民医保的国家：2006年世卫组织报告，美国有四千七百万人没有医保。即是现有享受医保的人群，仍然要支付高昂的“共同支付”费。

4)    国际社会的不满：相对而言，毕竟美国的医学，医疗水平是最发达的，越来越多其他国家的患者因各种不同原因要去美国求医和治疗。

基于以上种种原因，妥善解决人民普遍关心的医保问题在美国两党政治竞选中成为越来越重要的“永恒”的主题之一。


 本次美国医改的具体内容和实施时间表

本次美国医改法案总共2，700多页。详细规定了政府，企业，保险公司，制药公司，雇主，雇员，受保人等等相关的“责，权，利”。法案从以下几方面细化了改革的具体内容：

1)    打破大医疗保险公司的垄断，鼓励竞争，鼓励小的保险公司，必须性的保险公司为大家服务。

2)    禁止保险公司设立各种各样的“霸王条款”来损害受保人利益。比如，我本来是你的受保人，因为突然得了某种疾病，然后从明年开始你就不给我续保了，这是一种情况；第二种情况，我原来买保险的时候合同条款中有规定，得某种病，年保险的总额不得超过一万美元，超过部分，保险公司拒付，患者就得自己掏腰包了。这一部分受害者主要是老人，穷人和一些慢性病患者。

3)    凡参与联邦政府老龄医保和穷人医保计划的制药企业，必须提高给予联邦政府的“折扣”比例。打个比方，按市场价这个药是100美元。 但是，如果如果你要参加由联邦政府主持的老龄和穷人医保计划，那么凡是要卖给老龄或穷人受保人的药物，你只能按市场零售价的70%或80%收费。账单是必须列清楚的。根据这个新的医保法案，你现在必须将折扣率提高到50%。这就是要药企减利、让利来分担医保成本。

4)    对制药企业征收原创名牌药物税。什么叫原创名牌？受专利保护的新药、也包括专治疑难杂症的新药。比如说有个几年前发明的治癌症的药，非常贵，但很有效，还在专利保护期内。过去是病人自付一部分，保险公司承担一部分。新医保法案规定，凡是这种药，都新增这么一种税。也是让制药企业来降利分担这个费用。这也是政府广开财源，通过扩大税收增加医保投入的一种方式。从2011年开始一直征收十年，最终要从这些原创名牌税征收总计280亿美元。数百家企业，这个280亿怎么分摊？按照每个制药公司上年度提供给各个医保公司、提供给各个联邦资助的老龄医保，穷人医保计划药品的份额分摊给各个公司，上一年度税费下一年缴纳。（需要特别指出的是。这种方法似不宜过度使用，否则无异于“杀鸡取卵”。毕竟在市场经济下，企业和投资者是以盈利为第一目标的，有了回报才会有更多的资金投入新药的研发和推广，形成良性循环。反之则会对整个产业产生负面影响，打击投资者信心。要知道美国的医药、医疗水平之所以是世界上最高，最好的，是因为投资者愿意去投资开发新药和新技术。但在医药企业里投资风险非常大，尤其是生物制药，一种新药，从研发到临床，投放市场要花费10-12亿美元，周期大约要10年左右。从早期研发到成功的商业市场，成功率不及10%。所以它必须要高回报，这样才能不断的滚动。如果把所有的税费加起来，利润少了或者没利可图，这个行业的发展，就肯定受到影响了。上世纪八十年代的日本，九十年代的欧洲都经历过如此深刻的教训。这是一点题外话）。

5)    本次医改法案还规定，所有的企业必须给雇员提供医保。过去有一些企业不给员工提供医保，因为费用昂贵，也没有任何法律规定说必须提供。现在小于50人的小企业，公司（全美总数大约400万家），只要给雇员们提供医保，那么联邦政府将在税收上予以倾斜，提供高达50%的税收优惠。

6)    对于高收入个人和家庭新征3.8%的“投资税”。要说明投资税，必须先介绍工资收入税。后者指靠出卖劳动力挣来的薪水而缴纳的那部分收入所得税。投资所得税是指你用挣来的纳过所得税后的可自由支配的钱去投资股票、分红，做房地产出租等赚来的钱，这些“非劳动”赚来的，叫投资或红利收入。针对这部分收入而征收的税叫“投资税”。什么样的人有投资收入？当然是相对富裕的人才会有钱去投资。

7)    增收豪华医保税。什么叫豪华医保税？个人每年的保额超过10，200美元，家庭的保额费超过27，000美元，超过的部分，征收40%的豪华医保税，又叫“卡迪拉克税”，大概取自卡迪拉克豪华轿车的意思。其实大多数付这个税的还是政府官员和一些非营利性机构的管理人员。为什么呢？非营利性机构和政府官员们的工资，相对于私营公司高级管理人员的工资是比较低的，所以很难招聘到拔尖的人才（这一点好象和国内大家都愿意做公务员的现象截然相反）。为了吸引人才，就把他们相应的福利待遇提高一些，其中就包括提供一些昂贵的本来不需要的医疗保险项目。这是民众反映比较强烈的一种“腐败”，故此条款的支持率很高。

8)    从2011年度开始，所有的医疗保险公司，正常的医疗，预防性的保健，象一年一至两次的体检，洗牙、视力检查、配眼镜、老人和儿童免疫接种等，不能再让病人支付任何所谓的共同支付。

9)    从2011年起，医保公司必须对受保人子女提供医保，直到26岁。过去直到现在，一直都是只要你的子女大学毕业，毕业的当月，子女就必须从父母的医保计划中剥离出去，购买他们自己独立的医疗保险。而那些年满18岁，又没有继续求学和保持全日制学生身份的子女，也必须从父母的医保计划中剥离，自己承担自己的医保。现在子女可以作为父母医保计划的受益人一直待到26岁。

10)    按照新医改法案，所有人必须购买医保。可是那么多老人和穷人还是负担不起，因为他们自己负担的部分对他们来说仍然很昂贵。所以政府给他每年提供250美元的补贴。用10年的时间逐步实现。

11)    从2011年开始，所有保险公司、必须将受保人交纳的保费的80%用于受保人的医疗服务。 增加这一条款是因为许多医保公司将收来保费的一半都发了工资，奖金，搞了福利。管理层、员工都是高薪，高福利。现在限定80%必须用于受保人医疗服务。大的医保公司则不得少于85%。

12)    到2013年，个人年收入超过20万美元，家庭收入超过25万美元的，老龄医保税在现在的1.45%税率的基础上再增加0.9%，即变成2.35%

13)    从2014年起，不给雇员提供医保的雇主将受到处罚。而且自谋职业或者无职业的个人也必须购买医保。如果不买，那么每人每年要交659美元的罚金。

14)    拨款5亿美元，设立独立的“医药卫生监管与有效性研究所”进行监管。这是一个独立的、非营利性的专家委员会。委员会成员来自各行各业，有医生、有病人、有受保人、有药企代表、有政府官员等等。这个委员会而且跨领域，包括科学研究者和流行病专家决策者等。委员会综合大家意见来建议针对某种疾病可供选择的药物种类。委员会最终的决策必须是广泛征求群众意见，吸取和采纳与此有切身利益者的建议，最后达成的一个一揽子计划。这个计划不能透露给任何人，因为是独立的、非营利性的。所以不要小看这个委员会。根据美国国会预算办公室主任Peter Orszag估算，在有效性研究所的监管下，通过限制和取消那些并非能取得最佳医疗效果的治疗方案的方法，整个医改完全实施之后，仅这一个机构每年要给联邦政府节省大约7，000亿美元[1]。

15)    建立一个老龄医保独立支付专家委员会，专门来评估怎么样既提高老龄医保质量，而且又控制成本的方法。该委员会由十五人组成，总统任命、参议院批准。需要强调的是，这个委员会的目的不是去节省成本或提高大家的税收，也不是专门为了消减一些应该覆盖的项目。据美国国会预算办公室初步估算此计划每年也可节省大约133亿美元。

16)    反腐败条款，也叫阳光法案。这次医改法案中还专门设立一个反腐败条款。只要你这个医生跟医药公司，或医疗器械厂家，或者保险公司等等产生了支付行为，那你就必须向美国卫生人力资源部，在每年的年终以电子报告的形式，提出详细的年度报告，列出所有的来往账目供审计用。如果违法将受到非常严厉的法律制裁。

17)    推行医改必须以信息化为保障。医改是一个复杂而有庞大的工程。从制药公司、保险公司，到联邦政府，到医生及每个受保人，来往交易之多，信息量之大，是常人难以想象的。必须有强大与可靠的信息系统和网络的支持做后盾。我在美国有十几年的信息工程产业经历和经验，有第一手的切身体会。当今世界，是一个信息社会，如何收集，处理，管理，利用好信息每时每刻都与我们的生活分不开。举一个简单的例子，每次看医生后付账，你看病总共花了多少，医保公司应付多少，你自己应付多少，药企折扣是多少，联邦政府补贴多少。。。。。账目既复杂又繁琐。光靠人力来处理，既费时又费力，不光效率低下，而且会错误百出。本次医改法案要求所有系统必须联网，必须电子化、必须信息化。这样才能确保把误差、错误降到最低点，把效率提高。否则每年2万5千亿与国民经济有关的交易与支付行为将会造成多大的浪费，和多少人命关天的事故。

关于医改的阶段性实施的时间表是这样安排的：

2010年

• 使在现有条件下无法获得医保的高危群体获得医保
• 禁止医保公司对受保人的“预防性治疗”收取共同支付，共同保费或者扣除条款等费用
• 禁止医保公司将受保人在得病期间“弃保”
• 禁止医保公司对儿童因为已知患病而“弃保”
• 禁止医保公司对受保人设置保费上限
• 医保公司必需对受保人子女提供相同于其父母的医保条款至二十六岁
• 联邦政府将为达到和超过“上限”的老龄受保人提供每年250美元的“资助”
• 开始实施针对穷人的医保资助计划

2011年

• 个人和小的地区性的医保计划必须将保费的80%用于受保人的医疗服务，  大的医保公司必须将不少于保费的85%用于受保人的医疗服务
• 对于凡是参与联邦老龄医保计划的医药公司，如果受保人达到受保上限，则实施强制性的原创名牌药物50%的折扣政策
• 对原创名牌药物征收“原创名牌药物税”

2013年

• 将把个人年收入超过200,000美元，家庭年收入超过250,000美元的老龄医保税从现在1.45%的基础上提高0.9%，达到2.35%
• 对于以上群体，对其红利，利息以及其它“投资”性收入新征3.8%的老龄医保税
• 将现有的针对自掏腰包的，针对医疗和家庭成员保姆费的“灵活账户”的上限从现在的每年5,000美元降至2,500美元

2014年

• 对于低于联邦贫困线（四口之家总收入大约在88,000美元）以下400%的家庭(即人均年收入不足5，500美元的家庭)提供用于购买医保的资助
• 禁止保险公司对基本保险设置年度上限
• 要求绝大多数雇主必须给雇员提供医疗保险，否则将受到制裁
• 要求绝大多数人必须购买医保，否则将受到至少695美元的罚款
• 在“转制”过程中保证提供相对应的医保计划选择和续保选择
• 只允许医保公司根据投保人年龄，家庭成员，吸烟与否以及所处的州而设置的“评级”，其余的“评级”一概取消

2018年

• 对个人年保费超过10,200美元，家庭年保费超过27,500美元的高端医保计划增收40%的豪华医保税(也称卡迪拉克医保税)
  

2019

使三千二百万人获得新的医保

其余条款，诸如非专利生物药物的监管，审批，有效性研究所的设立等，从法案签署之日起 立即生效，但需要联邦机构具体执行和制定相关政策。

综上所述，此医改法案为美国自1929-1933年经济大萧条以来最大的国内政策立法。它直接涉及到美国经济的六分之一（约2万5千亿）；未来十年将使三千二百万目前没有医保的人得到医保，使全国医保人口覆盖率达到95%。加上给享受老龄和穷人医保等的补助，成立“医药卫生监管与有效性研究所”，建立“老龄医保独立支付专家委员会”，这样未来十年联邦将在医保方面新增支出大约9，380亿美元[2]。

同时，未来十年将因为一系列“开源节流”措施：征收“原创名牌药物税”；对高收入家庭新征3.8%的“投资税”；征收“豪华医保税”；2013年起对年收入超过20万，家庭收入超过25万在原有基础上增加0.9%的老龄医保税。这一系列的措施将使联邦财政赤字缩减1430亿美元。以上是主要内容。

这次医改的广度和深度，涉及到了各级政府的各个部门，从联邦，到州和地方、它涉及到了大大小小的医药公司，每个公民，小到婴儿大到老人、穷人。 大家可以看到，最重要的应该是它的可操作性。它具体到“钱”从哪里来，花到哪里去；谁“出”多少；如何监管；法案实施的阶段性时间表，等等。2700多页，可谓是“事无巨细”（不知道我国的医改方案有多少页）。签于医保的全民性和公益性的特点，州政府和地方政府的作用非常有限。可以毫不夸张地说，任何机构，企业或个人，只要凭借此法案即可领会并很好的去实施。

本次医改的“预期”效果

下面，我讲一讲本次医改的预期效果。

1)      过去没有医保的，将得到医保。新增受保人口3千2百万。 美国人口受保率达到总人口的95% 。虽然说不是绝对意义上的全民覆盖。那么剩下的5%的人口是什么人？是非法移民。还有一部分就是我刚才前面提到的，宁愿交罚款，也买不起医保的那一部分人。

2)      减轻了老人，穷人的医保负担。医保费用的急剧上涨主要原因还是因为由于物价上涨，水涨船高，医保费用也相应上涨。而受影响最大的还是老人和穷人。当年退休时的积蓄，远远无法满足需要，而主要由政府埋单的这部分医保费用也成为巨大的财政负担。由此也变成了美国政党政治选举中谁也躲不过去的议题。

3)      降低了因病致贫，因病返贫的可能性。当然在美国因为疾病而致贫的事情是很少听说的。即便是非法移民得病，医院也不能因为交不起住院费或者药费而拒绝治疗。在美国这麽多年，听到，也亲眼见到好多去美国探亲的留学生父母，突发急病，住院，做手术，最后账单少则几万，多则几十万，甚至上百万，最后也还是政府埋单了事。

4)      控制医保费用的“无限”增长。过去15年，医保费用翻了一番还多。本次医改方案从今年开始逐渐实施以后这个状况会逐渐得到控制。除了未来十年为了新增的三千二百万人受保人要投入9，380亿外，一旦整个医改方案全面实施以后，还会减少赤字1, 430亿。而且那个独立监管委员会每年还要节约大约7,000亿[3]，这是很了不起的。

5)      2020年全面实施后美国基本可以迈入提供全民医保国家的行列

待解决的问题和对本次医改的质疑

1)      未提供政府主导的“公共医保”选项。有一种看法认为，该法案提供了这么多精确得小到几千块，大到多少多少万亿等等的措施，可是没有提供一个政府主导的、公共医保选项。什么叫公共医保？1993年，克林顿总统委托他夫人希拉里（现任奥巴马内阁国务卿）主导医改。记得克林顿夫人当时提的方案是把所有的医院、医疗机构、保健机构，都变相的收归国有，由政府管起来（类似于咱们的国企， 或者说跟我们现在的公立医院很相似）。今天美国的医院主要还是私营的。及时一些所谓的公立医院，也是以私营公司的方式管理和运作。政府不管任何事情。当时希拉里的医改方案建议把医院收归国有，医务人员全部变作政府公务员，由政府和纳税人来养着，认为如果这样他就不能漫天涨价了。在当时此提案刚出笼时，即引起轩然大波，朝野一片反对之声。幸得克林顿及时抛弃该方案，改弦易辙，并放弃在他任内对医改的任何尝试，方才得以在1996年时连任总统。提出“公共医保”质疑的人，只是极少数。在美国这个市场经济体制下，任何“变私为公”，“国进民退”的政策提议历来都没有多大市场。

2)      未涉及处方药“出口转内销”。位于美国北部的加拿大是全民医保，加拿大政府是把医保作为公益性的。所以对药品提供补贴，价格比美国便宜好多。许多美国的老年病人负担不起昂贵的医药费，就开车过边境到加拿大购药，或者直接邮购。处方药用完了给加拿大那边的药店打电话，那边的药店就给邮寄过来。同样，如果这些药是在亚洲某个地方以更便宜的价格销售（原产地是美国、且具有同样效果），患者也可以采用此种方法。药品以这种方式返销美国，怎么办？这个没涉及到。

3)      未涉及有关老龄医保中处方药的以政府为主导的价格控制，谈判问题。即“政府采购”问题。这一质疑有点牵强。医改法案已经通过让药企提供更优惠的“折扣率”和“原创名牌税”的形式变相地对药价进行了调控，同时又给了不愿“受制于”政府调控的药企完全自由的选项。也就是说，那些不打算参与老龄和穷人医保招投标的药企，也就不需要给联邦政府任何形式的折扣。

4)      未能使享受贫困医保“补贴”者同时享受老龄医保“补贴”法律化。就是说老人是有双重身份的，他们既可以是老人同时也可以是穷人。因此他们不仅仅可以享受老龄医保，如果低于一定的收入标准的老人，也就同时可以享受穷人医保。

5)      未能涉及医疗事故诉讼改革。美国的高额医疗费用里其中很大一部分就是因为医疗事故诉讼（在我国大多此类医疗事故似乎都以“医闹”的形式表现出来）。昂贵的律师费用，医院里吃不消、保险公司负担不起，医生也焦头烂额，这个问题是很大的，这次法案对此未有提及。

6)      该法案是“政府接管”医疗保险制度 （克林顿医改方案的翻版）。有人（主要是共和党）提出质疑，指责这次是政府“接管”医保“。说一句公道话，所谓的公益性、全民医保，如果没有政府的干预是实现不了。有人指责他是克林顿医改的一个翻版。其实它们有很大的，本质的区别。从上边的具体内容大家可以看出，奥巴马并没有像克林顿十几前年提到的把医院、卫生医保系统都收归国有，把医务人员都变成公务员。他没有触动美国医疗体系的本质 — 市场经济下的私营体系，这个根本没有变。这其实和上边第一条所提的质疑是截然相对立的。从这一点大家不难看出同一法案，不同的人竟然可以得出完全相反的结论。

7)      该法案所涉及的巨额财政将会涉及巨大的浪费。任何政府主导的包括私营的，都有浪费。只是程度高低而已，但目前为止这只是一种担忧。结果如何还拭目以待。

8)      该法案未就如何控制日益增长的医疗保健费用提出合理的解决办法。这一质疑似太过笼统。在市场经济下，任何商品和服务总的趋势都是要增长的，这是随着原材料，人力涨价，通货膨胀。。。。。。等太多的因素而导致的结果，医保何以能“置身事外”？关键是增长幅度和速度多大才是民众，患者和政府可以承受的问题。

本次医改几点启示

1)      医改的价值取向是强调公益性及公平性，全民医保为最终目标

2)      医改方案要具有可操作性

3)      医改资金的来源既要开源节流又要“劫富济贫”

4)      推行医改必须以信息化为保障

总体来讲，美国这次医改，价值取向是强调公益性和公平性；以全民医保为最终目标；本次医改法案，有非常详细的针对反对腐败、针对医疗费用上涨的控制、针对钱从什么地方来用到什么地方去的具体措施，列的非常详细，十分具可操作性；联邦政府起主导作用。由于全民医保和国防外交类似，同一疾病患者，不能因为居住地不同，职业，年龄，性别等不同而受到不同的对待（有别于我国以农民，城镇居民，城镇职工，国家公务员等身份而设立的不同的医保计划），因此是一个联邦政府主导的职责。它不同于教育。在美国，教育需要联邦、州和地方政府，诸如城，镇三方合作。全民医保州政府的作用无论从财政上、还是从监管上都很有限。唯一提到的是小医保、小市场，就是说边远地区的或是那些落后的地区，各州政府必须协调并提供针对那些本地区的“弱势群体”的医保计划，给他们提供一个可以承担得起的医保选项。相对于联邦政府，州政府的这一作用只能算是“辅助”和“替补队员”。

以上只是我个人对2010年美国医改法案的粗浅的理解和认识，但愿能够给目前国内正在进行的医改提供一点有用的参考。因本人水平有限和时间的关系，加之医改法案长达2，700多页，难免挂一漏万。不对，不妥之处欢迎指正。下面15分钟的时间欢迎大家提问。

谢谢！